问健康画报 2016-02-03
策划/本刊编辑部 执行/刘文越
家有宝贝，从呱呱坠地开始就是全家人的重点关注对象。随着宝宝慢慢长大，开始牙牙学语，给家人带来更多的乐趣。但很多家长还是不太清楚：宝宝学说话要经历一个怎样的发展过程呢？宝宝说话晚是怎么回事？如何能让宝宝早日开口说话呢？本期，本刊特地采访了上海儿童医学中心发育行为儿科主任医师章依文。
宝宝是怎样学会说话的？
语言是人脑的高级功能, 是一种社会认同的、有规则的表达观点的符合系统。从认知语言学的角度而言，语言是人类在对现实世界进行互动体验的基础上经过认知加工逐步形成了范畴、概念和意义，此时再用语言符号将其固定下来就形成了语言。
许多人都以为只要等宝贝长到该说话的年龄，他就一定可以说得很好。其实不然，宝宝需要不断地积累、练习才能最终学会说话。特别是宝宝出生以后，他会注意观察周围事物，形成概念，然后把听到的声音对应起来，最终通过发音器官讲出来。因此，宝宝出生以后，家长就应该引导宝宝发音，不断地和孩子交流，把语言信息留在孩子的脑子里。
儿童语言发育里程碑
年龄 语言理解 语言和言语表达
0～3月对响声有惊跳
熟悉的声音可以使其安静或微笑
增加或减少吸吮行为以对声音作反应 咕咕发声表示愉悦
用不同的哭声表达不同需求
看见熟人可微笑
4～8月 对声音作出定位
对音调的变化有反应
认识发声的玩具
关注音乐 开始产生清晰的元音
模仿成人的口腔运动、元音和非言语的运动（如咂舌头）
将辅音和元音结合起来呀呀学语（如bababa），常伴有“b”、“p”、“m”
当独自一人或与成人玩耍时发出“咯咯”声
7～14月听讲话声，并能定位声音
在母语中能区分出讲话声音和其他声音
理解常用的单词
对一些请求有反应
喜欢玩轮流性的游戏，如躲猫猫 可发出连续的呀呀学语声
增加了“k”、“g”、“t”、“d”的声音
使用讲话声或非哭闹声取得并保持关注
使用1～2个有意义的单词
1～2岁识别至少几个身体部位
在情景下可遵循简单指令，如“扔球”
在情景下理解简单的问题，如“鞋在哪里？”
听故事、唱歌、韵律
指出书中熟悉的图片
18个月时至少使用10个单词
使用许多不同的辅音
简化成人的讲话形式是省略音节、辅音或词的结尾
18～24个月词汇量稳定增加
开始结合两个单词成短语和提问
这阶段女孩的表达略占优势
2～3岁可遵循两步连续指令，如“拿好你的鞋，给我”
稳定地识别身体部位 绝大部分时间，讲话能被照养人理解
几乎每个事物都可以用单词命名
可以使用2～3个词的短语来提问或描述事件
使用讲话来引起关注或作出请求
在短语或单词的起始部分可有重复（如我，我，我要），但并不阻塞或受挫
3～4岁理解简单的问题（哪里、为什么、什么、谁），并作出合适的回答
通过成人的对话和听成人阅读学习单词和句子结构
陌生人可理解其大部分讲话
可以描述除家里或父母之外发生的事情
使用4个词以上的长句
通常讲话流利，没有重复的音节或单词
4～5岁关注并可理解短故事
可以对故事的情景进行回答问题
理解成人所说的家里、学习周围所发生的事情
构音清晰
使用句子提供许多细节（如“我想读我的书”）
讲故事能围绕一个主题
可其他儿童、成人沟通容易而清楚
大部分的发音都准确（“zh”、“ch”、“sh”、“z”、“c”、“s”可能还不准确）
使用地区或家庭的语法规则
宝宝说话晚，究竟要不要紧？
有的宝宝到了两三岁还不会说话，家长难免提心吊胆，担心孩子是否哪里出了问题？
章主任强调，家长应该定期带孩子到儿保中心体检，除了检查身体发育水平，还要进行语言发育的专业测评。儿童语言发育的监测应纳入3岁前的基础儿童保健内容中,一旦发现语言发育落后于年龄相当的里程碑,应及时转诊接受专业的评估和诊治。2～3岁儿童语言筛查的标准为“24 月龄自发表达的词汇量小于30个,30月龄短语表达量少于5种”，此筛查标准简便易行。
尤其是存在发育障碍(如唇颚裂、听力损害、唐氏综合症、广泛性发育障碍、认知障碍、神经系统疾病、儿童虐待和忽视、行为障碍)、未通过发育筛查、未达到发育里程碑、父母的担忧（孩子比同伴话少，不会听从指令，很难理解孩子说的话，很难与孩子对话），这些均列为高危对象，需要定期进行发育监测，包括语言发育的监测。
国内比较完善的针对3岁前儿童的语言评估量表主要有《早期语言发育进程量表》和《中文早期语言与沟通发展量表》。此外,Gesell婴幼儿发育量表和Bayley发育量表中均有评估语言的项目。语言发育异常的儿童均有必要进行临床综合评估,包括认知、听力、口腔、行为等。对于前语言阶段的儿童,尤其推荐象征性游戏测试,以了解幼儿的非言语象征性思考能力和早期概念的形成,从而合理地判断幼儿的语言潜能。此外, 听力和口腔结构的完整性及口腔功能也应列入常规的临床评估内容。
宝宝说话晚，最好在3岁之前干预
章主任介绍，语言发育迟缓是2岁时最常见的发育性问题之一，国外报道的发生率约15%。2005年对上海市10个区8545例0～3岁儿童的语言调查结果显示，按照“2～3岁儿童语言发育迟缓的筛查标准”，24～29个月的男女儿童语言发育迟缓的检出率为16.2%和15.2%，30～35个月时仍分别有8.3%和2.6%的男女儿童符合语言发育迟缓的筛查标准，学龄早期语言障碍发生率约为7％。
2岁时语言迟缓的儿童，在3～4岁时约50%语言发育达正常范畴，但至少50%表达性语言迟缓的儿童不能自发地解决自身的问题；其中相当比例的儿童，尤其是感受性语言损害的儿童，难以摆脱语言的困扰，因而导致认知、读写能力、行为和精神问题的危险性更大。
在儿童发育早期（3岁前）进行干预将明显降低语言障碍的短期和长期的不良影响。德国的研究发现，对表达性语言迟缓的儿童，在其24个月时进行父母为对象的语言干预，主要是母亲参加为期3个月的培训（每次2小时，共七次），期间培训的技能主要是以儿童为主导，交流的促进和语言塑造。一年后，75%的干预组儿童语言表达水平达正常（非干预组仅44%）；仅有8%的干预组儿童仍符合表达性语言迟缓的诊断标准（非干预组26%）。
国内采用医教结合模式对1～2岁的幼儿进行12个月的干预后，儿童的语言水平和沟通能力显示出一个明显的追赶效应，发育水平分别提高18.0、5.3个月和16.2、5.9个月。经干预后，71.4%幼儿的语言水平达到正常。
如果婴幼儿期的语言障碍或语言发育迟缓未及时得到有效的干预，不仅会严重影响儿童的语言理解和语言表达能力，还将影响儿童的社会适应能力，并使学龄期注重缺陷和学习困难等心理行为问题的发生率增加。这部分人群将成为各种情绪和行为障碍的高危人群，伴发焦虑、抑郁、社会退缩、沟通障碍、脾气急躁、多动、攻击性及自伤等心理行为问题。
如何干预、治疗小儿语言发育迟缓？
据章主任介绍，儿童语言治疗的主要目标是在日常交流和教育环境中提供儿童可能进行信息沟通的途径，因此，这一目标的制定是依据儿童的年龄、语言障碍的严重程度和疾病的原因等因人而异的，但有效的干预必须家庭成员和教育工作者在治疗场景之外提供有效的支持。
前语言阶段的干预
处于前语言阶段的儿童尚不能用单词交流，干预的目标是利用儿童所具备的沟通技能如手势、姿势、特殊的手语等，建立一个可靠的沟通方式。干预的重要性在于提供儿童沟通成功的机会，不必在乎所采用的沟通形式。当儿童已经建立起表达基本需求的可靠方式时，非言语的技能被延伸，并最大限度地促进表达性语言的发育。治疗师应在儿童采用非言语形式表达的同时帮其“配音”，既帮助儿童沟通成功，又使其聆听到想表达的语言。随着沟通技能的提高，绝大多数儿童的口语发声也增加。
幼儿的语言干预
以游戏形式为主的治疗可能更易使3岁前儿童获益，因为在游戏中儿童和家庭成员创造了丰富的语言交流的环境，儿童新的沟通行为也在半结构化的游戏场景中得以强化，同时也为父母示范了在家庭中可以开展的语言刺激活动。该年龄儿童的语言治疗不建议以认卡片或认单词的形式进行，同样电视或DVD的方式也不利于促进其词汇学习和沟通技能的获得。
语言治疗形式概况为“3A”：①让儿童作引导（Allow）：参与到儿童有兴趣的活动中，并围绕此活动与儿童进行交流。②调整自己的说话方式（Adapt）：与儿童面对面，并保持视线基本在同一水平；通过慢速、简单、重复和伴手势的表达方式，使儿童更容易理解治疗师/父母的语言；解说儿童所发出的声音、动作或手势；必要时可结合场景进行适当的提问。③增加新经验和词汇（Add）：通过示范和提示增加儿童新的游戏内容和游戏方式，并在交流中增添新的词汇和内容，如命名人和物，描述人、物、场景，谈论感受，解释可能的原因，展开联想或推测等等，也可对儿童的表达进行扩展和延伸。
教宝宝说话，家长别犯这些错
家庭是帮助语言发育迟缓的宝宝学说话最主要的阵地，家长应该根据医生评估宝宝的语言发育水平情况，去除外界不利环境因素，对宝宝进行个性化的语言引导训练。
大多数孩子不肯说话是由家庭环境造成的。尤其很多父母平时很少跟孩子交流，改用一些智能电子产品当成“早教机”，希望以此开发孩子的智力。但宝宝长期长时间玩电子产品会因“被交流”而导致语言发育迟缓。
因为在玩电子产品时，孩子听到机械的声音只是一种被动接受，没有主动交流，没有交流就不存在学习和发育。而且机械的电波声不够清晰，孩子只有听到真人发音，再加上眼神交流，才能学习讲话。机械的声音听多了，宝宝对父母和身边人的声音就会表现得不敏感，而互动交流减少，就更不利于孩子开口。
其次，很多父母对宝宝的要求反应太快，比如宝宝指着水杯，马上明白这是宝宝想喝水了，于是马上把水瓶递给他，这样使宝宝失去了说话的机会。正确的做法应该是，当宝宝指着水瓶，父母可以引导孩子说出来他想干什么，就算仅仅说一个“水”字，你就应该鼓励他，因为这是不小的进步。他懂得用语言表达自己的要求了。加入孩子指着但不会说，家长不必强迫孩子说，可以帮孩子说出来“水”。
此外，有些家庭里存在多种语种或方言的混乱也是造成孩子不开口讲话的一个原因。有些家庭中父母、爷爷奶奶、保姆各有各的方言，语言环境复杂，多种方言并存，这会使正处于模仿成人语言的小宝宝产生困惑，也可能是导致宝宝说话晚的原因之一。
教宝宝说话，家长应该这样做
1、激起孩子说话的欲望
让宝宝开口说话的最有效的办法是父母营造一个谈话和交流的气氛，运用可能的任何机会不停的和宝宝讲话，用轻柔富有感情的语言给他讲故事，即便在多数情况下只是父母的“自言自语”也要坚持。和宝宝说话的时候，家长不妨见机行事，诱导宝宝表达自己的想法。如果他对你的努力有回应，能够“咿咿呀呀”加上肢体语言来表达他的意思，你可以及时送上你的拥抱作为鼓励。
2、个性化训练循序渐进
通常，如对感受性语言障碍的宝宝，重点在于训练对语音的理解、听觉记忆及听觉知觉等。对表达性语言障碍者，重点在于训练他模仿别人讲话。无论对哪一种语言发育迟缓儿童的教育训练，父母都应积极主动地参与其中。具体的做法是将拟订的教育计划分成几个小单元，分段进行，以便容易学会，增强孩子学习的信心。对那些语言表达和阅读上有困难的孩子，父母可以借助讲故事书的方式或设置一个特定的情景，反复教孩子认读笔画、发音简单的字、词，让他们慢慢辨认、熟悉、理解、记住这些词的发音和含义；随后过渡到比较难的字、词语；然后再开始给他讲解一个个短句、长句的意思及相应的故事内容。
3、迂回的“战术”可能更有效
对于那些说话或朗读总是不顺畅、经过多次训练效果终不明显的孩子，父母的反应最好是冷静、再冷静。因为此时你丝毫的激动和不满，都会为孩子的语言学习带来挫败感和恐惧感，结果很可能适得其反。对于这类孩子，与其教他说话读书，不如先唱儿歌、童谣、歌曲给他听；只要他不反感，就反复为他唱。
章依文
上海儿童医学中心发育行为儿科主任医师，发育行为儿科主任，硕士生导师。
擅长：儿童认知、语言和行为的评估及个体化的治疗建议。儿童发育迟缓、心理行为问题、学习困难、语言障碍、发音异常、孤独症、多动症和抽动症的诊治。